Урок по психиатрия: отговор на провокативни псевдонаучни статии в ЕКИП

урок по психиатрия за антипсихиатри

Харесвам дейността на ЕКИП – техните икономически и политически анализи обикновено са сред най-адекватните в българското интернет пространство. В последните седмици обаче се появиха няколко статии, които излизат тотално от сферата им на експертност и се опитват да навлязат в дълбините на съвсем различна такава – науката медицина.

Това напускане обикновено винаги се оказва грешка, независимо кой го прави. Ще дам пример със себе си: мисля, че познавам добре механизмите на пазара, но никога няма да съм експерт – нямам необходимата квалификация и със сигурност не съм изучавал поне 4 задължителни години икономика. Всичко, което съм прочел, е било породено от любопитство, а не от дисциплината да ги науча. Ето защо нямам самочувствието и никога няма да напиша в Българско рационално общество статия за пазарните механизми. А и е някак неуместно за моята аудитория, която се интересува предимно от природни науки, стоящи в основата на медицината.

Какъв е случаят с автора на статиите “Какви са разликите при преглед при лекар и психиатър/психолог?”, “Антидепресанти, плацебо ефект и реалните психологически проблеми”?

Всъщност сега откривам, че Янко Бояджиев е писал и още статии, а в ЕКИП са заделили цял раздел „Психология“. Няма лошо, но това по-скоро е аналогично с писането на моята статия за пазарните механизми в раздел „Икономика“ на сайта ни. Такъв раздел, разбира се, няма, защото не би бил уместен за нашата публика.

Но преди да анализираме подробно тези две статии, които предизвикаха доста критични коментари към ЕКИП, не е излишно да разберем кой е Янко Бояджиев.

От страницата му в сайта разбираме, че:

„Янко Бояджиев е завършил Социология в Софийският университет „Св. Климент Охридски“, изучавал е Психология и изследва три сфери на свои интереси – Социология на личността, Градска самота и отчаяние и Психология на моралният избор. Води благотворителни консултации, с хора с лични проблеми и страдание от немедицински тип. Автор е на книгата „Раждането на психологическите проблеми“. Поддържа YouTube канала „Социология и Психология“, в който разказва успешни истории на хора преодоляли своите морални дилеми и други трудни личностни решения.“

Първият червен флаг, който става ясен – авторът не е психиатър, нито е завършил медицинска специалност, тоест не е експерт. Вторият червен флаг – има пряк интерес, водейки „благотворителни консултации, с хора с лични проблеми и страдание от немидицински тип“ и като автор на книга и YouTube канал в тази област. Или казано на прост език: неговият бизнес е в сферата на психологичните методи и психотерапията.

„Какво от това“, ще кажете, „ти също не си завършил медицина (все още) и също имаш пряк интерес в нея?“

Завършвам съвсем скоро, но това не е важното. Важното в случая е, че не аз съм създател на спорни статии с гръмки твърдения, а Янко Бояджиев. Именно в него е тежестта на доказването им (т.нар. burden of proof). В следващите редове ще видим как той не успява да го направи и за жалост ефектът на Дънинг-Крюгер прозира, подплатен с редица логически грешки.

Надявам се тези думи да не го засегнат лично, това е чист роботски анализ, който трябваше да бъде написан, защото читателите на ЕКИП са много и не бива да се подвеждат от лични идеологии.

Сега е време да се потопим в статиите. В резюме можем да кажем, че първата статия е изпълнена с неуместни примери, лично мнение и гръмки твърдения, без налични доказателства в аргументацията. Целта на втората статия пък е да коригира всичко това, но за съжаление не успява и ще видим защо.

Какви са разликите при преглед при лекар и психиатър/психолог?

Още в заглавието проличава наличието на фалшива дилема – психиатър срещу психолог. Кой ще победи? След като авторът е в известна степен психолог, познайте.

Истината е, че в реалния свят няма такава дилема. Методите на психиатрията и психологията се комбинират, а подходът е индивидуализиран – психотерапията често не действа, медикаментозното лечение също невинаги е ефективно. Най-доброто лечение е това, което дава резултати (комбинирано или не) – този прост факт е ясен на всички, но изглежда по лични причини не е част от репертоара на автора.

Вместо това той предпочита да изтъкне, че „психиатрията и психологията не са медицина“ и в същото време „докато медицината е природна наука, то психологията не е“. С тези заключителни думи авторът намеква, че психиатрията няма биологични основи, съответно няма полза от медикаментозно лечение, психологията ни дава единствената терапия и в нея „има единствено морални дилеми основани на конфликти на ценности“. Факт е, че антидепресантите например се използват неуместно, но това е съвсем друга тема, която не може да опровергае доказаната им ефикасност над плацебо при депресивни разстройства, за което ще говорим в анализа на следващата статия.

Стигаме и дори до още по-фрапантното и грешно твърдение, че „неврологията иззема напълно сферата на психиатъра“. В случая авторът размива съществуващите граници между психология и психиатрия, намесвайки по-широка област на медицината и невронауките. От всичко това читателят става все по-объркан, вместо информиран.

С този абзац се надявам най-сетне да ви стане ясно какво е психиатрия. В центъра ѝ стои болестта или абнормността на емоциите, поведението, когницията или възприятията – неща, които са изцяло субективни. Нормалното им психологическо функциониране обаче е главен фокус на психологията. Съществува малък клон в психологията, който се занимава с абнормните функции, в сферата на психотерапията. Което, колкото и да се изкривява от псевдонаука, далеч не означава, че психиатрията не трябва да съществува или че няма ментални разстройства. А невролозите не „изземат“ функцията на психиатрите – неврологичен и психиатричен преглед са две неизключващи се неща. Важно е да се знае, че самата неврология чисто като термин е по-обширна и обхваща всички заболявания на нервната система, докато психиатрията е по-тясна специалност.

С посланието си в тази статия авторът всъщност ни представя едно движение, наречено антипсихиатрия, което е псевдонаука, отклоняващо се от медицината на доказателствата и демонизиращо специалистите в областта. Антипсихиатрията е много разностранен активизъм, включващ хора с най-различни икономически и политически възгледи и всъщност не всички поддръжници са съгласни с тезите ѝ напълно. Радикалните такива казват, че няма психични болести, има само социално неприемливо поведение. Други признават психичните разстройства, но са противници на лечението по принуда. Трети са против настоящите методи на лечение като цяло.

Поради противоречивите писания в статията, в които веднъж се казва, че „Психиатърът и психологът могат да са полезни в модерният начин на живот“, в същото време границата между тях вече е тотално изчезнала, а в примерите пък директно се твърди, че няма психични заболявания, съм объркан и не мога да определя към кои тези се придържа авторът. Но със сигурност статията клони към това, че психиатрията не е медицина. Което, разбира се, е в сферата на псевдонауката.

И за да не правя този анализ прекалено дълъг, счетох че няма нужда да задълбавам в дадените примери, които на първо място са абсолютна фалшива аналогия. Сравняването нa обективни със субективни симптоми е меко казано безсмислено. Вместо това директно ще се опитам да коригирам главните грешки в тях, за да звучат малко по-адекватно:

Преглед и посещение при психиатър (оригинален текст)

Пример 1

Има диагностични критерии за „паническо разстройство“. Медицината смята „паническо разстройство“ за болест. 

Диагностицираното от психиатър е базирано на разговор и размяна на думи. То е медицинско мнение.

Има [2] лечение за „паническо разстройство“. Това идва от факта, че „паническо разстройство“ е болест(МКБ-11).

Медикаменти във формата на антидепресанти могат да се предпишат от психиатър. Те редуцират симптомите на „паническо разстройство“, но когнитивно-поведенческата психотерапия ги превъзхожда по показателя NNT.  

Пример 2

Има диагностични критерии за депресивно разстройство. Медицината приема депресивното разстройство за болест.

Психиатърът споменава на Кирил, че
причината може да е мултифакторна.

Предписани са му медикаменти, които
лекуват депресивно разстройство, защото такава болест има.

Психиатрията и психологията не са взаимозаменяеми, а допълващи се науки. Както уточнихме, в основата си психиатрията се занимава с болестните състояния, а психологията – с нормалните. Ето защо само и единствено психиатър може да диагностицира заболяване и да изписва медикаментозно лечение. Авторът общо взето допуска повтарящи се грешки в примерите, пишейки ги дословно в опита да сугестира чувството, че психичните разстройства не съществуват.

Всъщност внушаването на алтернативна истина не е лош опит и може да заблуди некомпетентен в областта човек, което означава почти всеки. Един наистина добър опит обаче е следващата статия. Тя може да заблуди и компетентни, ако фактите не бъдат сложени под лупа.

Антидепресанти, плацебо ефект и реалните психологически проблеми

Тук отново още в заглавието се издава каква ще бъде наклонността на статията. Прави впечатление, че авторът предпочита да използва израза „психологически проблеми“, когато говори за обособени психични разстройства.

Статията започва с цитат на великия Насим Талеб, който трябва да ни въздейства авторитетно:

„Посочените изследвания ще ти кажат какво е проработило от финансираното, но не какво се е провалило – така, че да придобиеш впечатлението, че изследванията са се справили по-добре от случайността.“

Абстрахирайки се от името, ще разгледаме дали в случая това е вярно или е грешна генерализация. Честно казано, търсих дълго време и не можах да открия в какъв контекст го е казал Талеб, но вероятността да говори за медикаменти е малка.

„Нека погледнем заключенията на реални изследвания“ – казва авторът на статията, „ … защо медикаментите не могат да помогнат на емоционално-морални страдания, освен чрез временен седативен или стимулиращ ефект“.

Емоционално-морални страдания, психологически проблеми, всичко останало, но не и психични разстройства, сякаш последното е нещо несъществуващо.

В какво всъщност вярва Янко Бояджиев?

Конкретно в тази статия, той никога не го казва ясно, но намеква за хипотезата, че няма психични разстройства. Със сигурност обаче се противопоставя на медикаментозното лечение. Сякаш преди наличието на такова не е имало милиони хоспитализирани, например поради шизофрения от началото на XIX век до средата на ХХ век, когато се въвеждат антипсихотиците. В предната статия препоръчваше на пациент с депресивно разстройство „да си вземе отпуск, да си почине, да си намери хоби и да размисли за живота си“, макар и казано от трето лице. Сега той ни казва да погледнем „заключенията на реални изследвания“. Вместо да се фокусира върху факта, че има милиони медикаментозно нелекувани по света с психични разстройства. Това е огромен натурален експеримент, който тества хипотезата му против медикаментите всеки ден. И резултатите не са добри.

Ще разгледаме тези „реални изследвания“, въпреки че фокусът ни можеше да е наистина върху реални проблеми в психиатрията. А именно – прекомерната и неуместна употреба на медикаменти, както и необходимостта от по-добри изследователски практики, които да идентифицират кои пациенти имат нужда от медикация и/или психотерапия.

Да, при психотерапията научните трудове също страдат от т.нар. publication bias – склонност за публикуване на позитивни резултати и непубликуване на негативни такива. Авторът обаче едностранчиво заявява това само за медикаментите:

„Почти половината от клиничните изследвания спонсорирани от фармацевтични компании не бяха публикувани (Меландър, Растад, Мейер/Бърман, 2003; Търнър, Матюс, Линартадос, Тел и Росентал, 2008).
Резултатите от непубликуваните изследвания/опити бяха познати само на фармацевтичните компании и FDA, и повечето от тях са се провалили да намерят значителна полза от медикамента сравнение с плацебо“

Има още един голям проблем с това твърдение – то вече не е актуално. В цитираните от него анализи става дума за антидепресанти. Новият систематичен преглед в престижното научно списание The Lancet е огромен, обхващащ както публикувани, така и непубликувани проучвания за най-използваните антидепресанти и тотално разбива мита за липсата на ефект над плацебото. Една малка подробност пък за цитирания мета-анализ на Търнър от 2008г. е, че в него абсолютно всеки един тестван медикамент показва ефект над плацебо. Тоест хипотезата е опровергана още тогава.

Всъщност една от причините за необходимостта от нов систематичен обзор е, че в пространството непрекъснато се повдига тезата, че антидепресантите не са по-добри от плацебо. Това е погрешно вярване, базирано изцяло на грешна интерпретация на резултатите. Антидепресантите са неоспоримо ефективни при депресивни разстройства. Объркването идва поради факта, че твърде често се предписват в неподходящи случаи на тъга или мъка в рамките на нормалното, където няма доказателства за тяхното използване. Антидепресантите са сериозни медикаменти за сериозни заболявания, не просто весели хапчета.

Митът, че „антидепресантите са плацебо“ датира точно от цитирания в статията мета-анализ на Ървинг Кирш от 1998г.

Кирш е всеизвестен противник на антидепресантите и от 20 години не спира да изкарва „реални изследвания“ срещу тях. Това, което е различно обаче в неговите изследвания, е единствено заключението.

През 1998г. Кирш и колегите му заключават, че 75% от видимия ефект на антидепресантите е плацебо ефект и предполагат, че останалите 25% вероятно също. Тук ключовата дума е вероятно. Истината е, че новите резултати от The Lancet и тези, които Кирш изважда са много близки, но заключенията са коренно различни.

Отговорът е скрит в статистическите методи. Кирш просто завършва с доста съмнителни твърдения, които ни повдигат веждите. Фактът обаче е, че има статистически значим ефект над плацебо (макар да не е голям), което е очевадно на тази част от блобограмата на Cipriani et al. (2018):
Сравнителна ефикасност на 21 антидепресанта - Cipriani et. al.

През 2008г. Кирш и колектив откриват, че средният размер на ефекта е 0.32, почти идентично с цитирания мета-анализ на Търнър (0.31) от тогава. Както Търнър елегантно обяснява, проучванията разкриват, че има чаша пълна 0.31л. – съответно техният мета-анализ заключава, че чашата е частично пълна, докато Кирш решава, че чаша с 0.31л. е празна. За сравнение с психотерапията при нея измереният ефект е едва 0.22 – но това избирателно се пропуска както от Кирш, така и в обсъжданата от нас статия.

Накратко за новия систематичен обзор

Главният автор е Киприани, но в него участва и Ерик Търнър, който е цитиран в статията на Янко. Те разглеждат 522 публикувани рандомизирани двойно-слепи изследвания, проучвайки 21 различни антидепресанта, и са изисквали всякакви възможни непубликувани такива. Общо изследванията покриват 116 477 пациента, които са правилно диагностицирани с голямо депресивно разстройство и са лекувани за поне 8 седмици. Критериите за ефикасност са в редуцирането на поне 50% от депресивните симптоми по стандартизирана скала (много по-добре от субективен личен доклад на пациента). И откриват, че всеки от тези 21 антидепресанта са по-ефикасни от плацебо, което е видимо на блобограмата по-горе.

Проблемът на автора е, че използва твърде остаряла информация и cherry picking, за да защити тезите си против психиатрията и медикаментозното лечение

По-нататък той продължава отново с остаряло проучване на Гартленер от 2011г. – в него се разглеждат само антидепресанти от второ поколение, докато в практиката отдавна имаме трето поколение такива. Още нещо, за справка Гартленер е главен автор и на систематичен обзор от 2016г. в същия журнал със следното заключение:

„…Когнитивно-поведенческата терапия и антидепресантите са приложим избор за начална терапия на ГДР (Голямо депресивно разстройство).“

Дотук с „реалните изследвания“ в статията. Всичко на всичко разбрахме, че са:

  1. Остарели
  2. Базирани на грешни заключения
  3. Има нови данни, които тотално ги опровергават

Оттам нататък авторът изпада в подмяната на цели (Moving the goalposts), подплатено с фактологически грешни твърдения:

„Няма биологически тест за „психологическо разстройство“

„Вече 40 години, „биологическата“ психиатрия все още не е валидирала дори една психиатрична диагноза/състояние като абонормалност/болест, или като нещо „неврологично“, „биологично“, „химическо имбалансно“ или „генетично“.“

Цитирането на авторитети (Appeal to authority):

Насим Талеб; Д-р Фред Бауман; Тиодор Далръмпъл (Антъни Дениълс)

Споделянето на неговия личен опит (Anecdotal evidence):

„…Моята агония беше реална в продължение на 9 години. Но беше в рамките на личните премеждия, препятствия, тежки морални дилеми и съсипващи емоции и психика ценностни сблъсъци…”

Промотиране на личната му дейност:

“Успявам да помогна и на други хора заедно с техни активни усилия. Това не е работата на лекаря, който лекува пациента като последният си взима почивка от ежедневните задължения. Това представлява активен разговор целящ локализирането на източника на страдание в ежедневни морални казуси, най-просто казано.”

Генерализации:

„Проблемът е, че много интелигентни хора с отлични знания в природните науки смятат, че стандартите в социалните науки са смешни.“

И не на последно място, липса на последователност в аргументите (Post hoc ergo propter hoc):

“…иронично не разбират, че част от проблема идва от тях самите. Те се борят срещу магико-митичното мислене в социалните науки с понякога също толкова вредно сциентично мислене поради неадекватно прилагане на методите от природните науки в сфера, в която те нямат място. Минаха приблизително 200 години с разрушителни резултати – от грешното прилагане на позитивизма на природните науки към социалните – една от рожбите му е комунистическата идеология. Нейните най-ранни бащи са Анри дьо Сен-Симон и Огюст Комт с тяхната позитивна социология и религия на сциентизма.”

[Ще се радвам на обяснение тук… За мен е неразбираемо какво общо има това заключение с обсъжданите антидепресанти.]

И не, последните 200 години далеч не са разрушителни

Редица световни статистики показват точно обратното и това е добре описано в книгите на Hans Rosling и Steven Pinker. Ако „сциентизмът“ има нещо общо с комунистическата идеология, то научният метод, основан на методологичен натурализъм, няма нищо такова. Нека за пореден път не подвеждаме хората.

Сциентизмът е нищо повече от термин, критикуващ научния метод, използван там където не му е мястото. Но в социалните науки има огромно място за обективна статистика. А медицината на доказателствата, от друга страна, далеч не е социална наука и никога няма да бъде.

В случая научният метод върши перфектна работа, отсявайки лошите актьори – пропонентите на антипсихиатрията, както и самозвани вълци-единаци като Ървинг Кирш, който е останал сам в заключенията си по научни трудове за цели 20 години. Защо трябва да го слушаме? Намерихме ли причината да го слушаме в тази статия? Не, дори намерихме още причини, поради които да не му се доверяваме.

Новият систематичен обзор за антидепресантите е впечатляващ. И вероятно само най-радикалните денайълисти ще продължат да казват, че тези медикаменти нямат различен ефект от плацебо. Дебатът приключи (ако не отдавна). Въпросът относно размера на ефект приключи – антидепресантите работят по-добре от плацебо. Депресивните разстройства убиват – антидепресантите могат да помогнат в превенцията на самоубийства, да облекчат мъката и да подобрят качеството на живот на пациентите.

Заключение

С този подробен анализ се постарах да покрия абсолютно всички неточности от статиите на Янко – с директни примери, с разкриване на логическите заблуди и личната му перспектива, която ни поднася една псевдонаучна идеология: антипсихиатрията.

Трябва ли да излизат такива статии в ЕКИП, особено взимайки предвид, че вероятно не са в интересите на тяхната аудитория? Оставям това да прецени сам авторът им, както и хората от ЕКИП.

Без съмнение, изследванията на медикаменти могат да бъдат странни. В науката се случват страшни неща особено когато си говорим за „Биг Фарма“. Например фактът, че ретестването на почти абсолютно всичко клони към показване на по-малък размер на ефекта с времето – не само в медицината, но дори и в други научни области, е притеснителен. Кризата с реплицирането на изследвания в някои науки, високо заплатените KOLs (Key opinion leaders), publication bias (за който си говорихме) също са за притеснение. Със сигурност има подвеждащи отклонения в проучванията и представяните от тях резултати. Проблемите са актуални и повлияват на това какво се предписва като лекарства и какво се мисли в общественото пространство за дадена наука като цяло.

Но това са вечни научни проблеми и те не оправдават съществуването на псевдонаука, която е количествено и качествено опровергана редица пъти. Каквато е антипсихиатрията.

Получи се дълъг анализ, тъй като комбинирах обсъждането на две статии. Благодаря, че стигнахте дотук. Надявам се да сте научили нови неща и да ви е било интересно. Очаквам адекватен отговор от Янко, сега неговата задача за доказване на смели твърдения се усложни значително. Вярвам, че от добрата дискусия се поражда истината, с която всеки от дискутиращите може да е съгласен. И се надявам да няма засегнати, а само поучили се. Все пак сме разумни хора. Ако сте харесали анализа, сте добре дошли при нас в Българско рационално общество и Обратно в реалността.

Редакция: Теодора Илиева

2 мнения за “Урок по психиатрия: отговор на провокативни псевдонаучни статии в ЕКИП

  1. Споменаване: Как фарма индустрията зарази хиляди с вируса HIV

  2. Georgi Georgiev написа:

    Добър преглед, има нужда от подобен дискурс. От една страна виждам защо Янко повдига темите, които повдига: за неспециалист, формиращ мнението си на база реклами и рекламни публикации наистина антидепресантите и други медикаменти изглеждат като панацея за един куп проблеми за които не са приложими или са вредни както може да е вредно болкоуспокояващо ако заради него не се третира източника на проблема. Наистина психиатрите, особено в САЩ, но и другаде предписват твърде свободно такива медикаменти, по ред причини. Наистина има проблем с дефинициите на психичните заболявания и прецизността на тяхната диагностика и това, че има и други дисциплини с подобна лоша степен на диагностична сигурност не прави психиатрията да изглежда по-добре. Има известни проблеми и от гледна точка на това как се взима решение кое лекарство си струва да се предпише и кое – не, от чисто икономическа гледна точка.

    Факт е обаче, че отива твърде далеч в някои твърдения и че има неоспорими победи на науката в третирането на добре дефинирани и изследвани заболявания като шизофренията и др. Цитатът на Талеб е адекватен принципно, но не и в сферата на контролираните от FDA и EMA изследвания, за които се водят стриктни протоколи, има научни публикации още преди да започне изследването, в които се описват детайлно процедурите, целите и методите на изследването, както и кое ще се приеме за негов успех или неуспех.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Интернет бюлетин

Въведете Email
ОК