Това е втора част на клипа „Защо повечето лекарства НЕ помагат на повечето пациенти?“. Първият клип стана изключително популярен. Ако случайно не сте го гледали скоро, натиснете пауза и го направете, защото иначе няма да разберете нищо от последващите важни обяснения.
Да припомним, че показателят NNT е броят хора, които трябва да използват дадено лекарство, за да има полза само за един от тях. NNT може да се изчисли само за лекарства, които са преминали рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания като се използва формулата 1/Absolute Risk Reduction. NNT ни показва колко ефективно е дадено лечение и ни позволява да вземем правилните решения в определен контекст.
След публикуването на първия клип говорих с немалък брой лекари и ги питах дали са знаели какво е NNT и за какво служи. Както и очаквах, повечето колеги признаха, че не са запознати с показателя. Обяснението е просто – в българските медицински университети не се изучават важни принципи на медицинската статистика нито пък интерпретация на резултати от клинични проучвания. А това има огромно практическо значение.
А сега внимавайте.
Показателят NNT има своите недостатъци и ограничения, които трябва да се познават.
1. NNT отразява бинарни крайни резултати.
Какво означава това? NNT може да каже колко хора трябва да приемат дадено лекарство, за да избегнем например 1 инфаркт или 1 смъртен случай. Това е бинарен резултат, съответно има инфаркт или няма инфаркт; има смъртен случай или няма смъртен случай. Но NNT, сам по себе си, не може да ни даде информация с колко се понижава кръвното налягане в резултат на лекарството. NNT не може да се прилага за т.нар. непрекъснати променливи като например костна плътност, пулсова честота, лабораторни стойности на холестерол и др.
2 NNT зависи от популацията, за която се прилага и рисковите фактори при нея (т.нар. baseline risk).
Какво означава това? NNT ще има много високи стойности, ако лекарството се дава на пациенти с нисък начален риск и обратното. Ето пример от клинично проучване с лекарство за понижаване на кръвното налягане, което се дава в продължение на 5 години. Стойностите на NNT, за да се избегне 1 инфаркт, са твърде различни в зависимост от това какви пациенти разглеждаме – например NNT е 17 за възрастни мъже, които имат сърдечносъдови рискови фактори, докато същото лечение има NNT 1157, ако се прилага при млади жени без рискови фактори. Или казано по друг начин – хората с повече рискови фактори ще имат по-голяма полза (т.е. по-ниска стойност на NNT). Лекарят трябва да прецени към коя група принадлежи даден пациент и какви са рисковите фактори за него. Както виждате, изборът на лечение не е никак лесен и трябва да се вземат под внимание множество фактори.
3 NNT зависи от времето.
Като цяло с увеличаване на периода от време, за който пациентите приемат дадено лекарство, стойностите на NNT ще намаляват.
Защо това е така ще разберем чрез пример от проучване с лекарство за понижаване на холестерола (статин). Очевидно е, че за по-дълъг период от време броят на нежеланите събития (например инфаркти) ще нараства, както в групата с плацебо, така и в групата с активно лекарство. Ако лекарството е ефективно, то броят на инфарктите в групата пациенти, приемащи статин, ще нараства по-бавно в сравнение с броя на инфарктите в групата с плацебо. А ние вече знаем, че разликата между двете групи се използва за изчисляване на NNT. В посоченото проучване NNT е 364, ако лекарството се приема за 90 дни, но NNT за същото лекарство намалява до 93, ако пациентите приемат лекарството в продължение на 3 години.
Изключително важно е в кой точно момент ще направим статистическата обработка на данните от клинични проучвания.
4. Някои лекарства може да повлияват повече от 1 показател
Казано по друг начин, те може да се използват поради повече от 1 причина. Това трябва да се има предвид при вземане на решение за започване на лечение.
5. Популацията от пациенти, участващи в клинични проучвания, може съществено да се различава от популацията пациенти в ежедневната медицинска практика.
Но защо?
Пациентите, участващи в проучвания са специално подбрани по определени включващи критерии и се проследяват стриктно в хода на проучването. Пациентите в ежедневната практика може да имат много повече съпътстващи заболявания или дори да не приемат редовно и коректно предписания медикамент. Това означава, че в „реалния живот“ стойностите на NNT може да бъдат по-лоши от тези, получени при клинични проучвания.
Напоследък много се говори за т.нар. „персонализирана медицина“, т.е. избор на лечение в зависимост от генетичните характеристики на всеки човек. Личното ми мнение е, че понастоящем има твърде смели недоказани твърдения и дори опити за измама, свързани с персонализираната медицина. Но не изключвам, че в бъдеще може и да има начини да разберем кое лекарство ще донесе полза за даден пациент и кое – не. Тогава, може би, вече няма да имаме нужда от показателя NNT. Но все още сме много далече от този момент. Дотогава лекарите трябва да знаят стойностите на NNT за предписваните лечения, а пациентите активно да се интересуват от това.
Както виждате, показателят NNT въобще не е лесен за разбиране и изисква сериозна теоретична подготовка. Тази подготовка, за съжаление, не се дава от българските медицински университети и лекарите сами трябва да изградят необходимите умения. Именно медицината на доказателствата, основана на резултати от рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, е най-доброто, с което разполагаме, при вземането на медицински решения. Алтернативните лечители НЕ практикуват медицина, базирана на доказателства и научни данни. Затова не им се доверявайте.
Доверявайте се на лекари, които могат да подкрепят решенията си с резултати от клинични проучвания. Иначе рискувате много.
